Saint-Gaudens - Comminges - 2ème Rallye de la Route de la Liberté le 3 octobre

Je soussigné 

nom : ………………………………………………………………………………………………..…..

prénom :…………………………………………………………………………………….………….. 

date de naissance : ………………………………………………….…………..…………………….

lieu de naissance : ……………………………………………………………………..………………

domicile : …………………………………………………………………………………….………….

téléphone (portable de préférence) : ……………………………………………………..….………

e-mail :……………………………………………………………………………………. ….…………

m’inscrit pour le Rallye de la Route de la Liberté du 3 octobre 2026.

Merci également d’indiquer 

la plaque d’immatriculation du véhicule de l’équipage :……………………………………………

la marque : ……………………………………………………………………………………….……..

et de donner le nombre de participants, avec un max de 4 pers / voiture, ………………………

et de noter le(s) nom(s) du(es) conducteurs et des participants :
1) ................................................................................................................................................
2) ………………………………………………………………………………………………………….
3)..................................................................................................................................................
4).................................................................................................................................................

Prix de l’inscription : 30 euros / participant adulte et 15 euros / enfant (repas compris) 
Date butoir de réponse pour prise en compte = 15 septembre 2026

Pour une inscription ferme, svp renvoyer ce bulletin complété, accompagné du règlement daté validé et signé, avec le libellé du chèque à l’ordre des Chemins de la liberté à l’adresse suivante :

Jacques Simon  
4 Lotissement du Caillaou
31210 Martres de Rivière
Email :  jacques.simon99@gmail.com

Attention : seuls les 25 premiers équipages sont pris en compte pour ce 2^ème Rallye de la Route de la Liberté. Les informations et chèques des équipages suivants non retenus seront retournés au domicile indiqué. 

PS : Un stylo ou crayon ou feutre sera très utile le jour J. Ne pas l’oublier !